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胆道がんとは

胆道がんとは、脂肪の消化を助ける消化液「胆汁」の通り道（肝臓と十二指腸の間の肝外胆管、胆嚢、ファーター乳頭部）に生じるがんです。

肝臓で作られた胆汁は、胆管を通って十二指腸まで運ばれますが、その途中で一時的に胆嚢にたくわえられます。胆嚢は、洋ナシ型の薄い袋状の小さな器官で、肝臓から伸びる胆管に接続していて、胃に食物が入ってくると、胆汁を少しずつ十二指腸へ流し出します。十二指腸への出口（ファーター乳頭部）は、胆汁の逆流を防ぐためにふだんは閉じていますが、胆汁が流れてくるとわずかに開き、胆汁を十二指腸に送ります。

胆道がんは、近年、発症数が増加しているがんのひとつですが、初期症状が現れにくいため、早期発見が難しいといわれます。また、胆道には大きな血管や重要な臓器が隣接していることもあり、消化器系のがんの中では治療が困難とされています。がんができる場所によって大きく「胆嚢がん」「胆管がん（肝外胆管がん）」「乳頭部がん」の3つに分かれます。

胆道がんの分類

胆嚢がん

胆汁を一時的にたくわえておく胆嚢に生じるがんです。胆嚢がんの患者の多くが胆道の中に生じる結石（胆石）をもっています。大半が腺がんで肝臓や十二指腸に広がりやすいのが特徴です。50歳以上の患者が多く、男性より女性の発症が多いといわれます。

胆管がん（肝外胆管がん）

肝臓の外の部分の胆管（胆管、胆嚢管、総胆管）に生じるがんです。（肝内胆管に生じるがんは肝臓がんのひとつとして扱われます）胆管の上皮に生じ、大半は腺がんです。一般に、胆管の上部にできるがんより下部にできるがんの方か予後がよいとされます。

乳頭部がん

胆管と水管が合流して十二指腸に流れこむ部分であるファーター乳頭部付近に生じるがんです。早期から黄疸が現れるので、胆道がんの中では比較的早期発見されやすいといわれます。また、リンパ節への転移も少ないため、他の胆道がんと比較すると治療成績は良いといわれます。

胆道がんの原因

胆道がんを発生させる危険因子とされるのが、胆道内に生じる結石「胆石」です。特に、胆嚢がん患者のうち50～70％が、胆嚢にコレステロール性の胆石をもっているといわれます。胆石のある人の5％以上ががんを発症しており、これは胆石のない人と比べると10倍以上の確率とのことです。胆石によって胆嚢や胆道にたまった胆汁が化学変化をおこしたり、胆嚢が炎症をおこすことでがんが生じたり、その素地をつくるといわれます。

また、胆管と膵管の合流部分の異常と胆道がんの発症に明らかな関係があることがわかってきています。この異常を先天的にもつ人の10％～20％が胆道がんを発症しているとみられ、これは、膵液が胆管に入り込み、胆管の粘膜を侵すことでがん化しやすくなるためと考えられています。

他にも、胆管の慢性的な閉塞、肝線維症、多嚢胞性疾患、ある種のウィルスや細菌、有毒物質、寄生生物などによって発生する大腸炎なども関係しているとされています。

胆道がんの症状

胆嚢がん

胆嚢がんの初期には特有な症状がありません。従って、自覚症状が出てから診断を受けてがんが発見されたときには、かなり進行していることになります。早期に胆嚢がんが発見されるきっかけの多くは、健康診断での超音波検査や腹痛、発熱で診察を受けた結果、胆石が見つかり胆石を取り除く手術を受けた際などに見つかったものです。がんが進行して、胆管、十二指腸、肝臓などの周囲の臓器に広がると、腹痛、黄疸、腹部の腫れなどさまざまな症状が現れます。

胆管がん（肝外胆管がん）

がんが胆管を塞いで胆汁の流れを妨げるため、比較的早い時期から黄疸が現れます。がんの成長によって胆管が閉塞すると、その場所より上流（肝臓側）に胆汁がたまり胆管がふくらんでいき、ついには胆管を逆流して血管の中に入ります。これにより胆汁にふくまれている黄色い色素（ビリルビン）が血液中に混じり全身をまわり、皮膚や白目、口腔粘膜などが黄色く見えるようになります。

黄疸が現れるため、胆管がんは胆嚢がんよりも早く発見されることが少なくありませんが、黄色人種である日本人などは、初期の軽い黄疸を見逃してしまうこともあります。他の症状としては、腹痛、発熱、腹部不快感なども現れます。

がんの進行に従い、黄疸は次第に強まっていきますが、ときに強まったり弱まったりという消長をみせることもあります。血液中のビリルビンの濃度が高くなると、尿の中にも排泄されて、尿が茶色く見えるようになります。また、胆汁が腸に流れ込まなくなるため、便の色は白っぽくなります。血液に混じって胆汁の中の胆汁酸が全身をまわるため、皮膚のかゆみをおぼえることもあります。

乳頭部がん

胆管がんよりも更に早く黄疸が現れるため、比較的早期に発見されます。ときに、腹痛もともないます。黄疸の消長（症状が強まったり弱まったりという現象）が見られることもあります。また、胆嚢に胆汁がたまるため、右側の上腹部にしこりを感じたり、出血にともなう貧血がおこることもあります。

胆道がんの診断

胆嚢がん

1. 超音波診断

   一般的に、最初の検査としては超音波診断を行います。技術の進歩により、最近ではかなり小さながんでも超音波診断で発見されることがあります。胆石を持っている人などは、特に異常を感じていなくても超音波診断を受けると、がんが発見されることがあります。超音波診断では小さな胆嚢がよく見えない、何らかの異常で正確な診断ができないなどの場合は、CT（コンピューター断層撮像法）や、MRI（核磁気共鳴撮像法）など、別の画像診断を行います。

2. CT、MRI、ERCP、血管造影法

   CTでは、患部を輪切りにするようにＸ線撮影を行い、コンピューターで3次元画像に組み立て腫瘍の範囲や転移の状態を調べます。MRIでは、電磁石の磁場を利用して体内の水素の分布状態をみることで、がんの病巣を調べます。このように、CTとMRIでは得られる情報が違うので、両方の診断を行う事で、より詳しい画像診察が行えます。

   これらによってがんが確認できたら、ERCP（内視鏡逆行胆管膵管造影）で、十二指腸への胆道の出口から細い内視鏡を入れて、胆道の内部を直接観察し撮影します。

   手術でがんを切除することが決まったら、がんの病巣と周辺の血管の分布状態を撮影し、がんが門脈や肝動脈に広がっているかどうかを確認します。

3. 血液検査

   補助的な役割として、血液検査を行います。初期の段階では血液検査に異常は出ませんが、がんの進行に従い、ビリルビンやALP（アルカリフォスファーゼ）の数値が異常に高くなります。また、多くの場合、CEAやCA19-9などの胆嚢がんの腫瘍マーカーの値が高くなります。しかし、胆嚢がん以外の場合でも、これらの数値が高くなることがあるので、血液検査の結果だけで胆嚢がんの確定診断をすることはできません。

胆管がん

1. 超音波診断

   超音波診断により胆管の広がり具合を観察することで、内部がせき止められているか（閉塞しているか）を調べます。内部が閉塞していることが分かれば、手術が必要かどうかの判断が可能になります。また、胆管がんは、周囲の組織にしみ込むように広がるために境目とらえ難いとされていますが、超音波診断によりある程度のかたまりとしてがんをとらえることができます。

2. CT、MRI

   胆嚢がんと同様、CT、MRIの画像診察で、胆管の拡張が起こっている場所や周囲への広がりなどを調べます。

3. PTC、MRCP

   がんが大きくなって胆管を閉塞するとその場所より上流側に胆汁がたまり、腫れてふくらみます。そのふくらんだ部分に針を刺して造影剤を注入して撮像することで胆管のつまったところの状態が確認でき、がんの場所も把握できます（PTC：経皮経肝胆道造影）。

   同時に、腫れた部分にたまっている胆汁を吸い出す処置（PTCD：経皮経肝胆道ドレナージ術）を行います。これは黄疸の治療のために行われる処置ですが、その際に吸いだした胆汁を調べて（生検）がん細胞が含まれているかどうかの確認をします。

   胆管にはそのまま胆汁を流し出すためのチューブを置いておき、細い内視鏡をこのチューブに通して胆管の粘膜を観察したり、内視鏡の先端にとりつけた器具で粘膜の組織を取り出し、状態を調べることもあります（PTCS：経皮経肝胆道鏡検査）。その他、MRIを利用してERCPと同様の検査を行う磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）もあります。

これらの検査を行っても、胆管がんかどうかを完全に確認できない場合は、外科的な開腹手術により、胆管とその周辺にがんがあるかどうかを確認します。

乳頭部がん

1. 超音波診断

   胆管や膵管の拡張状態を確認します。超音波診断で、がんの病巣を直接描き出すことは困難です。

2. 低緊張性十二指腸造影（HDG）

   HDGで十二指腸の造影を行い、十二指腸乳頭を調べます。がんが発症していると乳頭部に腫瘤（こぶ）が描き出されます。

3. CT

   周囲のリンパ節にがんが広がっているかどうかを調べたり、膵頭部がんとの識別を行います。

4. PTC、ERCP、MRCP

   総胆管の末端部の狭窄や閉塞を確認します。

5. 高周波細径超音波プローブ（IDUS）

   直径2ミリメートルほどの細い超音波プローブを、十二指腸乳頭から挿入して胆道をスキャンします。がんの浸潤を細かく調べるのに適した検査です。

胆道がんの病期（ステージ）

胆嚢がん

胆管がん

胆道がんの治療法

胆嚢がん

• Ⅰ期

  極めて初期の場合は胆嚢のみ切除（単純胆嚢切除術）。または、同時に肝臓の一部および近くのリンパ節も切除する（拡大胆嚢切除術）。

• Ⅱ期・Ⅲ期

  胆嚢と肝臓の一部、近くのリンパ節を切除（拡大胆嚢切除術）。胆管も切除する場合（肝門部切除術）は同時に胆管の再建（胆道バイバス術）も行う。さらに、肝臓の右葉全体を切除する（肝葉切除術）こともある。

  肝臓を大きく切除する場合、手術前に切除する右葉に栄養を与えている門脈を塞ぎ、残る左葉に栄養が十分に届くようにする「経皮経肝門脈塞栓術」を行うこともある。がんを縮小させる、あるいは拡大を抑えるために、手術前、手術中、手術後に放射線照射を行う。切除が不可能な場合は、化学療法を行う。

• Ⅳ期

  対症療法、緩和療法

胆管がん

• Ⅰ期・Ⅱ期

  外科治療（切除手術）、または手術の前後に放射線治療を併用する。外科手術は、がんが小さく胆管内に限局している以外は場所によって、肝臓、十二指腸、すい臓（膵頭）なども部分的に切除する。胆管を切除した場合、肝臓から出ている胆管の切り口を小腸とつなぎ胆管を再建する手術を行うことがある。

• Ⅲ期

  可能であれば外科治療（切除手術）後、放射線を照射する。切除ができない場合は、放射線治療や化学療法を単独、または組み合わせで行う。

• Ⅳ期

  化学療法を中心に行う。痛みをやわらげる目的での放射線照射や、黄疸を軽減するための胆道ドレナージ術を行うこともある。

乳頭部がん

がんが乳頭部に限局している場合に限り、乳頭部のみを切除。基本、膵頭部、総胆管、十二指腸につながる幽門側の胃の一部、十二指腸を切除する「膵頭十二指腸切除」を行う。総胆管に広く浸潤していない場合は、胆管の大きな切除を行わない事もある。